病情簡介：患者男性，55歲，2018年11月因“左前臂動靜脈內(nèi)瘺震顫減弱2月余，再發(fā)半天”入院。

病例特點(diǎn)：無局部皮膚發(fā)紅、皮溫?zé)o升高，診斷為“左前臂動靜脈內(nèi)瘺血栓形成、慢性腎臟病5期”，予氫氯吡格雷抗血小板凝集治療后透析流量充足入院。今日下午患者血液透析后發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺處血管坍塌，為進(jìn)一步診治入院。

擬施手術(shù)：超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺血管狹窄球囊擴(kuò)張并機(jī)械碎栓術(shù)。

檢查配置：康達(dá)洲際青藍(lán)超聲儀（iUS-Apsaras 3/3+）。

術(shù)前內(nèi)瘺血管檢查

觸診內(nèi)瘺血管交替表現(xiàn)為明顯的搏動感和細(xì)微的震顫，因內(nèi)瘺流量減低，穿刺難度增加，穿刺點(diǎn)皮下出現(xiàn)淤青血腫，透析時超聲檢測血流量勉強(qiáng)達(dá)到178ml/min。

右上肢頭靜脈-肱動脈自體內(nèi)瘺

術(shù)前彩超評估

對于內(nèi)瘺血管狹窄病變的彩超評估，超聲一般測量以下三個數(shù)據(jù)：

1.測量狹窄處血管內(nèi)徑；

2.測量瘺管血流量；

3.測量狹窄處和狹窄處上游血管PSV，獲取PSVR值（PSV為收縮期峰值流速，PSVR為收縮期峰值流速比值，對于自體內(nèi)瘺靜脈流出道，PSVR=狹窄處PSV/上游距狹窄2cm處PSV，大于2：1提示超過狹窄率>50%）。該內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑尚可，約4mm。

內(nèi)瘺上方至穿刺點(diǎn)存在多處狹窄，表現(xiàn)為連續(xù)啞鈴狀，最狹窄處內(nèi)徑約1.5mm，其中一段狹窄長度約4cm，多普勒彩色可見五彩血流。測得PSVR=（415.2/154.3）=2.69。

術(shù)前思路

患者當(dāng)前可以選擇的血管通路方式如下：

1.右上臂頭靜脈內(nèi)瘺血管的修復(fù)；

2.右上臂內(nèi)側(cè)貴要靜脈-肱動脈建立人工血管內(nèi)瘺；

3.左側(cè)（對側(cè)）肢體重建立高位自體內(nèi)瘺；

4.頸內(nèi)靜脈植入半永久性導(dǎo)管。

鑒于維持性血液透析患者血管通路建立的原則：

該患者首選自體內(nèi)瘺，其次為人工血管內(nèi)瘺，最后才考慮半永久性導(dǎo)管置入，并盡可能減少中心靜脈臨時導(dǎo)管的置入。而無論是新建自體內(nèi)瘺亦或人工血管內(nèi)瘺，均需要置入臨時導(dǎo)管過渡，因此，本著充分利用患者血管資源的原則，首選方案為頭靜脈內(nèi)瘺血管的修復(fù)。

評估患者目前頭靜脈內(nèi)瘺的狀況如下：

1.患者因前臂血管條件差，初始建立頭靜脈的高位內(nèi)瘺，內(nèi)瘺可穿刺段血管長度有限（既往透析回路選擇的是下肢靜脈）；

2.彩超評估頭靜脈表現(xiàn)為多處狹窄，呈串珠狀。

綜上，通過外科手術(shù)的方法難以修復(fù)，只能通過PTA維護(hù)該內(nèi)瘺血管的通暢性。另外患者肱動脈流量充足，內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑約4mm，既往無遠(yuǎn)端肢體竊血改變也無心功能低下，因此，采取經(jīng)頭靜脈近端入路，逆行PTA術(shù)，術(shù)后即可頭靜脈穿刺引血透析，避免臨時導(dǎo)管的置入。  

手術(shù)過程 

上臂頭靜脈逆行穿刺置入鞘管

從鞘管推注普通肝素15mg抗凝

引入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲順利過吻合口放置在橈動脈

手術(shù)經(jīng)過：患者仰臥位，右前臂取外展位，消毒、鋪巾。B超探頭套上無菌膜，建立PT路徑，在內(nèi)瘺血管的近心端，距離肘部約2cm處為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺血管，成功后送入導(dǎo)絲，延超滑導(dǎo)絲進(jìn)入6mmX40mm球囊，定位與血栓出加壓球囊至25Pa，機(jī)械碎栓，撤壓后重復(fù)加壓1到2次，依次更換球囊位置至各個病變血管的數(shù)個狹窄段，分別加壓、擴(kuò)張后，回撤球囊，彩超探查內(nèi)瘺血管通暢，血流量充足。順序撤導(dǎo)管、撤鞘管，穿刺部位加壓包扎。

血管通路意義

血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法，而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。

血管通路則是維持血液透析患者的生命線。

PTA球囊術(shù)原理

PTA即經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，是指經(jīng)皮穿刺置人導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、支架等器械，對狹窄或閉塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張和再通的技術(shù)?？捎糜谌韯用}、靜脈、人造或移植血管，是臨床治療血管狹窄閉塞性疾病的首選方法。

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